平成１９年４月１日施行

１　総則
　　１－１　基本理念
　　　医療法人浩然会（とうもう整形外科クリニック及び訪問看護ステーションとうもうをいう）。は、患者が安心して安全な医療を
　　受けられる環境を整え、良質な医療を提供することを通じて、地域社会に貢献することを目的としている。
　　この目的を達成するため、医療法人浩然会の院長のリーダーシップの下に、全職員が一丸となって、医療安全に対する意識を高め
　　るとともに、個人と組織の両面から事故を未然に回避しうる能力を強固なものにすることが必要である。これらの取り組みを明
　　確なものとし、医療法人浩然会における医療の安全管理・医療事故防止の徹底を図るため、ここに医療法人浩然会の　医療安全管
　　理指針を定める。

　１－２　用語の定義
　　本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。
　　（１）医療事故
　　　　　診療等の過程において患者に発生した望ましくない事象。
　　　　　医療提供者の過失の有無を問わず、不可抗力と思われる事象も含む。
　　（２）職員
　　　　　医療法人浩然会に勤務する医師、看護師、医療技術者、事務職員等あらゆる職種を含む。
　　（３）医療安全推進者
　　　　　医療安全管理に必要な知識及び技能を有する職員であって、院長の指名により、医療法人浩然会の医療安全管理を中心的に
　　　　　担当する者（医療安全管理者と同義、以下同じ）であって、専任、兼任の別を問わない。
　　　　　診療報酬の「医療安全対策加算」の施設基準に規定する「医療安全管理者」とは限らない。

２　報告等に基づく医療に係る安全確保を目的とした改善方策
　　（１）報告に基づく情報収集
　　　　　医療事故及び事故になりかけた事例を検討し、医療法人浩然会の医療の質の改善と、事故の未然防止・再発防止に資する対
　　　　　策を策定するのに必要な情報を収集するために、すべての職員は以下の要領にしたがい、医療事故等の報告を行うものとす
　　　　　る。
　　　①　職員からの報告等
　　　　　職員は、次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、報告書式に定める書面により、速やかに報告するものとする。
　　　　　報告は、診療録・看護記録等に基づき作成する。
　　　（ア）医療事故
　　　　　　→　医療側の過失の有無に問わず、患者に好ましくない事象が発生した場合は、発生後直ちに院長に報告し、適切な処置
　　　　　　　　等を行う。
　　　（イ）医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる事例（ヒヤリ・ハット報
　　　　　　告）
　　　　　　→　速やかに院長及び、医療安全推進者へ報告。
　　　（ウ）その他、日常診療のなかで危険と思われる状況
　　　　　　→　医療安全推進者へ報告する。
　　　②　報告された情報の取り扱い
　　　　　院長、医療安全推進者及びその他の管理的地位にあたる者は、報告を行った職員に対して、これを理由として不利益な取り
　　　　　扱いを行ってはならない。
　　（２）報告内容に基づく改善策の検討
　　　　　院長は、前項に基づいて収集された情報を、医療法人浩然会の医療の質の改善に資するよう、以下の目的に活用するものと
　　　　　する。
　　　①　すでに発生した医療事故あるいは事故になりかけてた事例を検討し、その発生防止策、あるいは事故防止対策を策定し、職
　　　　　員に周知すること。
　　　②　上記①で策定した事故防止対策が、各部門で確実に実施され、事故防止、医療の質の改善に効果を上げているか評価するこ
　　　　　と。

３　安全管理のための指針・マニュアルの作成
　　院長は本指針の運用後、多くの職員の積極的な参加を得て、以下に示す具体的なマニュアル等を作成し、必要に応じ見直しを図る
　　ように努める。
　　マニュアル等は、作成、改変のつど、全ての職員に通知する。
　　　（１）院内感染対策指針
　　　（２）医薬品安全使用マニュアル
　　　（３）医療機器安全管理と医療機器保守点検計画
　　　（４）輸血マニュアル
　　　（５）褥創対策マニュアル
　　　（６）訪問看護ステーション業務（安全）マニュアル

４　医療安全管理のための研修
　　（１）医療安全管理のための研修の実施
　　　　　院長は、１年に２回程度及び必要に応じて、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を実施する。職員は、研修が実
　　　　　施される場合は、極力受講するよう努めなければならない。研修を実施した際は、その概要（開催日時、出席者、研修項目
　　　　　）を記録し、２年間保管する。
　　（２）研修の趣旨
　　　　　　　研修は医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等をすべての職員に周知徹底することを通じて、職員個々
　　　　　の安全意識の向上を図るとともに、本診療所全体の医療安全を向上させることを目的とする。
　　（３）研修の方法
　　　　　研修は、院長等の講義、診療所内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会
　　　　　又は有益な文献等の抄読などの方法によって行う。

５　事故発生時の対応
　　（１）救命措置の最優先
　　　　①医療側の過失による否かに問わず、患者に望ましくない事象が発生下した場合には、まず、院長に報告するとともに、可
　　　　　能な限り、本診療所の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
　　　　②緊急時に円滑に周辺医療機関の協力を得られるように、連携体制を日頃から確認しておく。
　　（２）本診療所としての対応方針の決定
　　　　　報告を受けた院長は、対応方針の決定に際し、必要に応じて関係者の意見を聴くことができる。
　　（３）患者・家族・遺族への説明
　　　　　院長は、事故発生後、救命措置の遂行に支障を来たさない限り可及的速やかに事故の状況、現在実施している回復措置、そ
　　　　　の見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。
　　　　　患者が事故により死亡した場合は、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。また、この説明の事実・内容等を診療録等
　　　　　に記入する。

６　その他
　　（１）本指針の周知
　　　　　本指針の内容については、院長及び、医療安全推進者を通じて、全職員に周知徹底する。
　　（２）本指針の見直し、改正
　　　　　院長は、必要に応じ本指針の見直しを検討するものとする。
　　（３）本指針の閲覧
　　　　　本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者及びその家族から閲覧の求めがあった場合には、
　　　　　これに応じるものとする。
　　（４）患者からの相談への対応
　　　　　病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては、担当者を決め、誠実に対応し担当者は必要に応じ院長へ内容を報
　　　　　告する。

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